Como um acordo importante da FTC poderia reduzir seus custos diretos com medicamentos

Durante anos, o preço que você paga no balcão da farmácia fez parte de um jogo complexo, muitas vezes invisível, jogado por intermediários poderosos. Agora, os reguladores federais intervieram para mudar as regras.

A Federal Trade Commission (FTC) anunciou um acordo histórico com a Express Scripts, um dos maiores gestores de benefícios farmacêuticos (PBMs) do país. O acordo resolve as alegações de que a empresa inflou artificialmente os preços dos medicamentos – especificamente para medicamentos que salvam vidas, como a insulina – para aumentar os seus próprios lucros às custas dos pacientes.

Se você obtiver suas receitas por meio do Express Scripts ou usar uma farmácia comunitária, veja como esse acordo pode reduzir suas contas.

O fim dos preços de tabela inflacionados artificialmente

O cerne da queixa da FTC centrava-se numa prática que punia os pacientes para recompensar os PBMs. De acordo com os reguladores, a Express Scripts priorizou medicamentos com preços de tabela elevados porque esses medicamentos vinham com descontos maiores dos fabricantes.

Embora o PBM embolsasse os descontos, os pacientes muitas vezes ficavam obrigados a pagar cosseguro ou franquias com base naquele preço de tabela inflacionado artificialmente.

Segundo o novo acordo, a Express Scripts está proibida de excluir medicamentos de baixo custo dos seus formulários padrão em favor de versões de custo mais elevado apenas para obter descontos.

Espera-se que esta medida poupe aos pacientes até 7 mil milhões de dólares durante a próxima década, garantindo-lhes acesso a medicamentos mais baratos que anteriormente estavam bloqueados.

Custos mais baixos no balcão

O acordo força uma mudança na forma como seus custos são calculados. Os Express Scripts agora devem oferecer opções de planos em que suas despesas diretas sejam baseadas no custo líquido do medicamento (o preço real após descontos e abatimentos), em vez do alto preço de tabela.

Além disso, o acordo expande o acesso ao Programa de Garantia do Paciente, que limita os custos diretos da insulina a US$ 25 por mês. Se o seu plano cobre um produto de insulina elegível, os Express Scripts devem agora oferecer esse limite como um benefício padrão, a menos que o patrocinador do seu plano opte explicitamente por não participar.

Integração com TrumpRx

Como parte dos termos do acordo, a Express Scripts é obrigada a fornecer acesso coberto ao TrumpRx, uma nova plataforma de preços direta ao consumidor.

Uma vez estabelecido o quadro regulamentar necessário, a Express Scripts deverá incluir esta plataforma como parte da sua oferta padrão. Esta inclusão tem como objetivo permitir que os pacientes acessem os preços à vista negociados na plataforma, ao mesmo tempo em que esses pagamentos contam para suas franquias de seguro e valores máximos de desembolso.

Reshoring de operações internacionais

O acordo também visa a estrutura corporativa da cadeia de suprimentos da Express Scripts. A empresa deve transferir sua organização de compras em grupo com sede na Suíça, Ascent Health Services, para os Estados Unidos.

Os reguladores examinam minuciosamente as unidades de compra offshore há anos devido a preocupações com transparência e evasão fiscal. Ao transferir a Ascent de volta para o solo dos EUA, a FTC pretende colocar mais de 750 mil milhões de dólares em atividades de compras sob uma supervisão regulatória interna mais rigorosa.

Um impulso para as farmácias comunitárias

O acordo também aborda como a Express Scripts interage com as farmácias locais. As farmácias independentes e comunitárias queixam-se há muito tempo de que os PBM as reembolsam a taxas injustamente baixas, ao mesmo tempo que encaminham os pacientes para os próprios serviços de encomenda por correspondência dos PBM.

O acordo exige que a Express Scripts pague às farmácias comunitárias de varejo com base em uma fórmula transparente: o custo real de aquisição do medicamento mais uma taxa de dispensação. Esta mudança foi projetada para impedir a pressão financeira nas farmácias locais e garantir que elas possam permanecer no mercado para atendê-lo.

O que acontece a seguir

Este acordo se aplica especificamente à Express Scripts e suas entidades afiliadas. No entanto, a FTC tem atualmente litígios em curso contra outros PBMs importantes, incluindo Caremark e OptumRx.

Este acordo estabelece um precedente significativo que poderá sinalizar mudanças mais amplas em toda a indústria farmacêutica, potencialmente desfazendo o modelo orientado para os descontos que definiu o preço dos medicamentos durante décadas.